Consent Form | Adinath Hospital

INFORMED CONSENT FORM / સૂચિત સંમતિ ફોર્મ

Select Procedure Type:

Patient Name / દર્દીનું નામ

_________________________________

Age / ઉંમર

______

Gender / લિંગ

______

Patient ID / દર્દી ID

_______________

Date / તારીખ

Doctor / ડૉક્ટર

Dr. _______________

Procedure / પ્રક્રિયા

_________________________________

DECLARATION / ઘોષણા

English: I hereby confirm that I have read and understood this consent form, or it has been read and explained to me. I give my voluntary consent for the proposed treatment/procedure. I am signing this form of my own free will.

ગુજરાતી: હું આથી ખાતરી આપું છું કે મેં આ સંમતિ ફોર્મ વાંચ્યું અને સમજ્યું છે, અથવા તે મને વાંચી અને સમજાવવામાં આવ્યું છે. હું પ્રસ્તાવિત સારવાર/પ્રક્રિયા માટે મારી સ્વૈચ્છિક સંમતિ આપું છું. હું મારી પોતાની મરજીથી આ ફોર્મ પર સહી કરું છું.

Patient's Signature / દર્દીની સહી
(or Guardian if patient is minor)

Name & Relationship / નામ અને સંબંધ
(if signed by guardian)

WITNESS / સાક્ષી

Witness Name / સાક્ષીનું નામ

_________________________________

Signature / સહી

_________________

Doctor's Signature / ડૉક્ટરની સહી

Date & Time / તારીખ અને સમય

🏥 ADINATH HOSPITAL

DECLARATION / ઘોષણા

WITNESS / સાક્ષી